Почему в Казахстане лекарства стоят дорого

Особенности формирования цен на лекарства в Казахстане: фармацевтические компании нередко вступают в сговор между собой. После скандального заседания Высшей аудиторской палаты Минздрав Казахстана уже третью неделю пытается найти виновных в высоких ценах на лекарства в стране. Но источник Cronos.Asia из структур здравоохранения в своем откровенном интервью отмечает, что этот поиск отчасти является бессмысленным.

Наша беседа с имеющим множество государственных наград профессиональным медиком состоялась через полторы недели после скандального заседания подотчетной только президенту страны Высшей аудиторской палаты (ВАП). Поскольку наш собеседник хорошо знает систему закупа лекарственных препаратов и медицинских изделий и известен структурам Минздрава, он долго не решался на откровенный разговор. И лишь после того, как редакция cronos.asia пообещала публично не разглашать его имя и фамилию, он "во имя правды и истины" все же поведал о некоторых нюансах приобретения лекарств внутри страны и за ее пределами. Выяснилось очень много интересных обстоятельств.

Особая позиция фармацевтических гигантов

– Озвученные ВАПом цифры о завышении стоимости лекарств однозначно шокируют. Называются какие-то сумасшедшие проценты – в 170%, в 2000% с одновременным указанием и астрономическим по своим размерам сумм нанесенного бюджету страны ущерба. Хотелось бы понять, как такое оказалось возможным?

– Это вопрос о регулируемости стоимости лекарственных препаратов, что, кстати, является международной практикой. Если говорить о нашем случае, то принятую у нас модель назначения предельных цен начали изучать еще в 2006 году. Специальная правительственная делегация ездила в страны Европейского союза, знакомясь, как именно, к примеру, страны Балтии и других стран-членов ЕС фиксируют предельные розничные цены на лекарственные препараты. Регулируют цены и в США. Если вы заметили, то Джо Байден во время своего объявления о выходе из предвыборной кампании особо подчеркнул, что он добился снижения цен для программ Medicare (медицинское страхование пожилых людей – прим. Ред.) и Medicaid (медицинская помощь малоимущим – прим. Ред.).

– Это трудно было не заметить, поскольку американские СМИ назвали это главным достижением демократов во главе с Байденом.

– Для американцев это очень важно. Если же говорить о деталях, то довольно много людей думает, что существует какой-то глобальный фармацевтический рынок и существует некая конкуренция между производителями лекарств, как в случае с поставками телевизоров, мебели или автомобилей.

В фармасекторе, к сожалению, все работает по другим лекалам. Вначале все покупают оригинальные препараты, которые находятся под 20-летней патентной защитой. Все эти 20 лет имеющие патент компании сами устанавливают цены для своего продукта. И пока он является уникальным, единственно, что может сделать Казахстан – это закупать лекарства у них напрямую, минуя расходы дистрибьютеров. Но при этом надо учитывать, что производители оригинальных препаратов устанавливают разные цены для разных стран.

– Интересно, какими принципами они при этом руководствуются?

– Сложно сказать, поскольку о своих методиках они не говорят. Но факт остается фактом – Казахстану производители оригинальных лекарств и медицинских изделий продают свои продукты в два раза дороже, чем России и в три раза дороже, чем Грузии или Украине. На уступки производители оригиналов не идут.

Знаю несколько случаев, когда руководители нашего Минздрава лично разговаривали с президентами и вице-президентами крупных фармацевтических корпораций. Результат нулевой. Говорят – это политика компании. Мы так продаем. Хотите – покупайте, не хотите – и не надо.

Подозрения в сговоре

– Странно, учитывая, что европейские и американские политики все время говорят о желании их стран расширять сотрудничество с Казахстана.

– Фармацевтические корпорации тоже об этом говорят, но при этом остаются на своих прежних позициях. То есть, пока препарат оригинальный споры бесполезны. Но есть вторая группа лекарств. Это препараты, на которых патентная защита уже не распространяется.

– Дженерики?

– Совершенно верно. И вот в этой группе уже есть реальная конкуренция. Дженерики производят в Индии, Пакистане, Турции, Египте и в ряде других стран мира. В том числе продолжают производить лекарства прежних поколений и разработавшие их компании. Правда, они специально роняют цены на свои старые препараты до уровня дженериков, чтобы с ними конкурировать. Мы все равно называем их оригинальными препаратами, хотя они уже не уникальные.

Первые производители, кстати, почти всегда сохраняют названия уникальных лекарств, поскольку за 20 лет патентной защиты люди уже привыкают к ним. Здесь есть интересный момент – именно компании-разработчики препаратов активно сотрудничают с пациентскими организациями и врачебными сообществами, продвигая свои вышедшие из-под патентной защиты препараты.

– Ага, значит это не совсем слухи?

– Нет. Наверняка многие сталкивались с ситуациями, когда какой-нибудь врач говорил – не вздумайте переходить на индийский или турецкий аналог, надо оставаться на швейцарском или немецком оригинальном препарате. Хотя он все равно продолжает стоить в два-три раза дороже. При этом у него абсолютно такая же химическая формула. Вот здесь уже появляется огромное поле для дискуссий, для ценорегулирования, для закупок.

Здесь просматривается сговор не на уровне "СК-Фармация" и Казахстана в целом, а между производителями дженериков и их дистрибьютерами.

То есть, они между собой договариваются, какие цены дадут для Казахстана. Если им не удается достичь договоренностей, то уже возможность во время торгов на закупках добиться понижения их цен. Вот здесь к процессу и подключаются различные пациентские организации и врачебные сообщества в виде получающих гранты НПО. Они начинают и через СМИ, и через социальные сети давить на структуры Минздрава, чтобы Казахстан не смог уйти с оригинального препарата на дженерик.

– И такое уже случалось? Есть какие-нибудь примеры?

– Да, были. Например, с диабетиками, с имеющими хронические почечные болезни, гипертониками. Для них втридорога закупались оригинальные препараты, тогда как можно было намного дешевле в несколько раз приобрести абсолютно такой же по своим лечебным свойствам дженерик. Когда же, кажется в 2016 году, была закуплена пробная партия дженериков, пациентские НПО начали шуметь – как так, предлагается со швейцарского лекарства перейти на индийский препарат. Мол, не дай Бог еще на шымкентский предложат перейти.

– Да, ранее такие дискуссии действительно наблюдались…

– Думаю, здесь стоит объяснить принцип ценового регулирования. По сути все начинается с цен, которые компании-производители, как оригинальных препаратов, так и дженериков устанавливают для Казахстана. И индийские, и польские, и турецкие компании говорят – наша цена для вашей страны будет такой-то. Мы везем в Казахстан лекарство, скажем, по цене в $10 за упаковку. Они в Россию могут завозить по $5, ссылаясь на то, что там рынок больше или на особые логистические возможности, но нам они уступать чаще всего не хотят. Поэтому у нас начинают устанавливать розничные и оптовые и другие надбавки от установленной производителями цены.

Закупать в той же России эти импортные лекарства наш Минздрав не может. Не имеет права в рамках заключенных российской стороной контрактов. Были проблемы, думаю, что они остаются, и с закупками лекарств по заключаемым "СК-Фармация" контрактам. Условно говоря, в 2015 году Казахстан начинает покупать за рубежом лекарства по одной цене, стараясь держать ее вплоть до 2019 года. Но тенге устойчивостью не отличается, а мы хотим продолжать покупать условную упаковку лекарств по курсу 315 тенге за доллар.

– И очевидно, что зарубежные поставщики лекарств начинают роптать.

– Все верно, каждый год в Минздрав поступают от них просьбы поднять закупочные цены. Наши отвечают, что нет-нет, мы на это пойти не можем. Тогда производители заявляют, что в следующем нашем тендере они участвовать не будут.

– Выполняют свои угрозы?

– Да, на тендер они действительно не приходят. А очень часто по дженериковым препаратам аналогов нет. На рынке остаются только те, кто либо не успел зарегистрировать свои препараты у нас, либо такие, кто только начал свою деятельность на фармацевтическом рынке.

В итоге перед Минздравом возникает дилемма, по какому из путей пойти – сорвать тендер или пойти на уступки компаниям-производителям, которые пользуясь ситуацией, намертво стоят на своих позициях.

Сорвать тендер – это значит получить большой нагоняй с самого верха, вплоть до увольнения. Поэтому чаще всего все происходит по такому сценарию: после того, как сорвался первый, второй и третий тендер на приобретение лекарств – насколько хватает у организаторов терпения, к руководству Минздрава приходят-звонят представители "СК-Фармация" и сообщают, что производителей на участие уговорить не удается. Тут же поступает предложение поднять закупочные цены. Собирается формулярная комиссия и идет навстречу "фактическим вымогателям". Другой вариант – неожиданно откуда-нибудь из Индии появляется малоизвестный производитель дженериков, срочно регистрирует у нас свой препарат и выигрывает тот самый гибнущий тендер.

– А потом появляется претензия от проверяющих органов – закуп произведен из одного источника? Или не так?

– Поскольку никого нет, то и получается в итоге "из одного источника". Вот вроде препарат уже и не оригинальный, но никто из производителей не успел зарегистрироваться. А вот почему они не успевают – на это стоит обратить особое внимание. Если препарат изготовлен по всем требованиям ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения – прим. Ред.), проблем с его регистрацией у нас нет. Но тянут до последнего.

Отсюда и вполне естественные подозрения о существующих договоренностях между производителями. Скажем, такого плана – ты зайдешь в Казахстан и предложишь лекарство с дозировкой в 10 мг, а я – по 5 мг. Лоты, кстати, разные. Есть закуп препаратов для взрослых, а есть отдельно для детей. При этом речь может быть о лекарстве с одной и той же химической формулой. И не факт, что таблетка в 10 мг будет стоить в два раза дешевле детской дозировки. Часто их устанавливаемая производителями отпускная цена одинаковая. А бывает и дороже, поскольку она для детей. Я, конечно, несколько утрирую, но именно по таким примерам можно понять, каким образом происходит ценообразование на лекарственные препараты.

– Да, это понятно. Кстати, имеющие одну и ту же формулу дженерики нередко имеют разные названия и, соответственно, стоят по-разному. С чего вдруг так?

– Да, вы правы. Взять, к примеру, хорошо всем известный ибупрофен. У нас в Казахстане зарегистрировано свыше 20 его вариантов. А того же аспирина, вообще, свыше 100 вариантов. От разных производителей, с разными дозировками и так далее. И, как я уже отмечал, каждая компания каждый раз устанавливает свои отпускные цены. Чаще всего в сторону повышения. Честно говоря, я не помню, чтобы зарубежные производители понижали цены на свои препараты и изделия. Хотя удерживать их нашему Минздраву удавалось несколько раз. Производителям говорилось – не хотите продавать свои вышедшие из-под патентной защиты препараты по устраивающим нашу сторону ценам, Казахстан приобретет дженерики в других местах…

– В Индии, Китае или Турции, например?

– Не только. Знаю случай, когда Казахстан сумел приобрести признанный на международном уровне дженерик, который обошелся стране намного дешевле. И сделал это через структуры ООН.

Маленькие хитрости

– Через ООН? Очень интересно!

– Речь идет о противовирусном препарате фирмы "Гилиад". Они не хотели продавать нам свою продукцию по доступной для других стран цене. Тогда наш Минздрав обратился за помощью к ООН, которая помогла приобрести абсолютный аналог этого противовирусного препарата в восемь раз дешевле от предлагаемой американцами цены.

Данный закуп позволил охватить всех больных хроническим гепатитом. Не будь этого, лечением было бы охвачено только 20% больных. Здесь следует упомянуть особую роль руководителя пациентского общества Андрея Бирюкова, который тогда очень помог нашему Минздраву в решении возникшей проблемы. Если я правильно помню, это происходило в 2018 году, а уже на следующий год "Гилиад" согласилась продавать Казахстану свой препарат фактически по такой же цене, как через ООН.

То есть, нашим представителям надо иметь силу и волю, чтобы отстаивать интересы страны. В том числе и в структурах ООН и ЮНИСЕФ, у которых есть специальные программы по поставкам лекарственных препаратов в слаборазвитые страны.

– Казахстан относится к слаборазвитым странам? Так что ли получается?

– Нет, Казахстан к слаборазвитым странам не относится. Насколько я знаю, представители фармацевтических компаний так и говорят: "Эй, ребята, не надо прибедняться, Казахстан достаточно богат". Но наши представители приходят и просят дать по самым низким ценам. А обращаются к международным организациям потому, что соответствующие структуры ООН и ЮНИСЕФ – это своего рода глобальные "СК-Фармация".

У них очень хорошие цены, почти идеальная логистика. И у них есть особые договоренности с глобальными фармацевтическими корпорациями для поставок в страны Африки и Азии. Цены для них очень низкие. Казахстан же у этих структур считается страной со средними доходами населения, поэтому такие цены не для нас. По каждому конкретному случаю надо договариваться.

Так удалось договориться и по туберкулезу. Почему в Казахстане все тубдиспансеры сейчас пустые? Потому что удалось договориться о гуманитарных поставках специальных препаратов. Их применение привело к тому, что всех без исключения пациентов удалось перевести на современные формы терапии. Летальность от туберкулеза упала в десятки раз, больные начали выздоравливать без какой-либо многомесячной терапии, а диспансеры стали пустеть по всей стране.

Да, казахстанским представителям на переговорах пришлось много понервничать, но в итоге на мировом уровне было признано, что Казахстан достиг потрясающего рывка в борьбе с туберкулезом. Так что соответствующий опыт у нашей страны есть, надо только, чтобы Минздрав вместе с "СК-Фармация" целенаправленно двигались в этом направлении.

Во имя поддержки отечественного производителя

– С данным направлением все более-менее понятно. Но в Казахстане есть и собственные производители лекарств. На том же совещании ВАП даже отмечалось, что Минздрав уделяет им недостаточно внимания. Что с ними-то не так?

– Да, это так называемое третье направление. И здесь совсем другая история. Изначально, когда с отечественными производителями заключались контракты, определялось, что та или иная компания будет производить в Казахстане, скажем, какой-нибудь условный "цефрозалидон" по 500 тенге за флакон. Соответственно в контракте указывалось, что именно по этой цене Минздрав вместе с "СК-Фармация" будут закупать у них препарат в течение 10 лет.

Хотя на внешнем рынке турецкий дженериковый цефрозалидон в тот момент стоил 50-60 тенге.

– Очень странно. Разве такая разница в цене является нормальной?

– В этом была основная суть контракта – поддержать отечественные фармацевтические компании. То есть, через завышенные цены на лекарства им давали возможность возмещать свои иные затраты. В Казахстане всего пять таких компаний.

Точно знаю, что в 2017 году в Минздраве возмутились заоблачными ценами на препараты казахстанского производства, которые были даже дороже оригинальных лекарств. Начались переговоры по каждой из позиций заключенных ранее контрактов. Представители отечественных фармкомпаний были возмущены, стали утверждать, что Минздрав и "СК-Фармация" ломают достигнутые ранее условия и тем самым отпугивают инвесторов, которые идут в страну в рамках личного поручения первого президента. Там правда где-то посередине.

Да, они действительно вложили деньги в строительство заводов. Но на самом деле, имея на руках долгосрочные контракты, они производили только 20% молекул от достигнутых договоренностей, так и не освоив большую их часть. И до сих пор не освоили. И это еще не все. Позже с ними эти контракты продлили, да к тому же разместили новые заказы.

Просто информация к размышлению – к 2018 году 80% всех молекул были законтрактованы на будущее.

– И что мешает расторгнуть такие странные контракты?

– Есть нюансы. Расторгнуть контракты можно только в том случае, если они в течение трех лет не запустят производство той или иной молекулы. По имеющейся у меня информации, ряд препаратов они все же запустили в производство, по другим сумели отложить запуск, от производства третьих просто отказались.

Этот процесс мониторят "СК-Фармация" и НПП "Атамекен". Если что, можно у них уточнить. Хотя меня лично такой подход к отечественным инвесторам все же удивляет. Ведь что происходит? Отечественная фармкомпания получает от Минздрава или считай правительства страны сверхвыгодный долгосрочный контракт. С ним идет в банк, берет кредит, расширяет свой завод, договаривается с поставщиками химии, начинает таблетку штамповать, проводит в течение 2-3 лет клинические испытания, после чего, спустя четыре года, "СК-Фармация" начинает ее закупать. Потому что это казахстанский продукт, потому что мы поддерживаем отечественного производителя. А в этот момент на мировом рынке дженериков продолжают продаваться по значительно более низким ценам аналогичные препараты.

– Какая знакомая с точки зрения сегодняшнего дня ситуация с поддержкой отечественного производителя. Вот только как решить ее в итоге?

– Я не знаю. В свое время бывший министр здравоохранения Елжан Биртанов считал неправильной систему закупа препаратов у отечественных производителей со ссылкой на необходимость их поддержки. Предлагал отказаться он нее.

В качестве довода приводил такие цифры, что на выделяемые казахстанским фармацевтическим компаниям средства и с учетом их производственных возможностей можно обеспечить, например вакцинами против ВИЧ, только 3000 больных. А если за эти же деньги купить аналогичные вакцины в Пакистане или России, то хватило бы всем больным.

Да, были случаи, что кто-то из казахстанских производителей лекарств пошел навстречу Минздрава и снизил свои отпускные цены, поскольку не мог выполнить своих обязательств по фактически не расторгаемому контракту, из-за чего нехватку пришлось восполнять на внешнем рынке дженериков. Но даже с учетом того, что зарубежные дженерики для нас оказались более высокими по цене, чем для остального мира, тогда Минздраву удалось за счет цены и объема поставок сэкономить что-то около 60 миллиардов тенге.

– Веселенькая история. И что в итоге? Биртанова послушали?

– Не слышал такого. Напротив, видел как-то бледный вид Елжана Амантаевича после звонка из больших кабинетов, где ему предложили не лезть не в свое дело иначе на него ляжет ответственность за уход инвесторов из страны. Если я правильно понял, наверху так и не захотели признавать существующую проблему отсутствия методики подсчета инвестиционных затрат к конечной стоимости лекарственных препаратов. Что, впрочем, понятно, так как снижение цен приведет к снижению доходов фармацевтических компаний и стоящих за ними людей. И я очень надеюсь, что аудит ВАПа был достаточно объективным, поскольку при работе с каждым из трех пулов, о которых я рассказал, есть свои тонкости. И их надо обязательно учитывать.

А в целом по моему личному мнению, на государственном уровне нельзя регулировать цены всех без исключения лекарственных препаратов и медицинских изделий. Несколько лет назад сделать это потребовал Назарбаев, что, на мой взгляд, является очень и очень большой ошибкой.

Каверзный вопрос

– Кстати, а насколько верным является довольно распространенное среди политизированного населения страны мнение, что "СК-Фармация" якобы контролируется структурами, связанными с Тимуром Кулибаевым?

– Слышал про эти разговоры, и много раз. Скажу так – когда это товарищество создавалась в 2009 году при фонде "Самрук-Казына", оно, возможно, и имело какую-то связь с Кулибаевым. Вот только доказательств этому нет никаких. Можно об этом говорить лишь как о слухах. Но после 2013 года, когда ТОО "СК-Фармация" стало частью Минздрава, оно в рамках развития социального сектора полностью курировалось руководителями министерства и правительства. Да, первые лица в "СК-Фармация" менялись достаточно часто. Срабатывал человеческий фактор, поскольку надо понимать, что возможностей для управления рынком у "СК-Фармация" не очень большие, а требований к ним очень много. На самом деле ценовую политику и списки необходимых препаратов формирует Минздрав.

Сколько покупать лекарств и у кого именно тоже определяет министерство здравоохранения. А вот ценовые офферы (предложения по приобретению продуктов и услуг – прим. Ред.) для Минздрава готовят оптовики, которые не подчиняются ни министерству, ни правительству и никак не связанные с "СК-Фармация". Их список не менялся последние 15 лет точно.

Информацию о них можно легко найти в интернете – "Ак ниет", "Стофарм", "Медсервис" и так далее. То есть, одни и те же игроки. Там разные люди и из так называемого "Старого Казахстана", не исключаю, что есть из "Нового".

Если же говорить непосредственно о Тимуре Кулибаеве, то может, кто и не знает, но именно он, когда через ТОО "АЛМЭКС" владел долей компании "Химфарм", вместе с Айданом Карибжановым привел в страну знаменитую фармацевтическую компанию Polfarma. Заработали они на этом что-то или нет, не знаю. Не интересовался.

А вот в целом по вопросу о формировании цен на лекарственные препараты замечу, что не все так просто и однозначно. Сами видите, какой у нас неустойчивый курс национальной валюты. Поэтому, кто бы ни пришел в руководство Минздрава и "СК-Фармация", неизбежно столкнется с многочисленными проблемами с ценообразованием на лекарства и жесткой критикой в свой адрес. Если честно, процесс закупа препаратов надо кардинально менять.

– Благодарю за беседу

---

Статьи и новости к теме:

Неприглядный портрет казахстанской медицины

Последнее интервью Биртанова в качестве министра здравоохранения Казахстана

Биртанов: Про холеру и полномочия санитарных служб

В Казахстане дорожают лекарства

---