Про холеру и полномочия санитарных служб

Продолжение полной версии откровенного интервью Елжана Биртанова в качестве министра здравоохранения Республики Казахстан.

֫— Елжан Амантаевич, раз уж мы о больницах заговорили: насколько эффективными оказались экстренно построенные новые стационары в Алматы, Нур-Султане и Шымкенте? Они, вообще, были как-то востребованы?

— Практика показала, что они оказались очень востребованными. Здесь же что важно – когда мы делали расчеты о развитии эпидемии, то основывались на прогнозах о необходимости определенного количества коек. И конечно, старались принять какие-то экономные решения, поскольку коек у нас в стране достаточно. В отличие от западноевропейских стран у нас в наличии были отдельные инфекционные больницы, противотуберкулезные, фтизиатрические диспансеры, которые мы перепрофилировали под новую коронавирусную инфекцию. И они нас очень выручили! Когда мы начали принимать первых больных, мы повезли их именно в эти уже перепрофилированные больницы.

— В том числе и в 12-ю Горбольницу Алматы?

— На тот момент алматинская 12-я больница оставалась еще многопрофильной.

— Но инфекционное отделение там точно было.

— Все правильно. Когда мы стали принимать первых больных с коронавирусом и изолировать их в подготовленных инфекционных больницах, все еще продолжался сезон ОРВИ. Поэтому много было людей и с нековидной пневмонией. Смешивать их было никак нельзя. Если бы в одно место привезли заболевших ковидом и гриппующих, а также людей с диагнозом пневмония, последние две группы наверняка бы заразились. Поэтому мы создали сеть провизорных госпиталей. Там мы принимали тех, кому предварительно ставили диагноз ОРВИ и пневмония и при подтверждении диагноза распределяли по разным больницам. Замечу, что в этих провизорных госпиталях мы четко соблюдали правила изоляции больных, поскольку никто не может четко сказать, кто из них заражен коронавирусом. То есть, мы их госпитализировали, обследовали и после получения результатов анализов оставляли его в провизорном центре, если выяснялось, что речь идет об обычной пневмонии, либо увозили в инфекционную больницу. Но по мере увеличения количества больных, мы все чаще стали сталкиваться не только с пневмонией, но и с коронавирусом в различных его проявлениях — абсцесс с коронавирусом, инсульт с коронавирусом. Но ведь у нас были пациенты и идущие на плановую операцию, и получившие травмы. У некоторых добавлялся к этому гепатит, у других туберкулез. Они, как экстренные больные тоже могли заразиться коронавирусом. Поэтому по мере осложнения ситуации мы пришли к выводу, что во всех многопрофильных стационарах необходимо создать провизорные отделения. Чтобы и идущий поток экстренных больных разделить, и обеспечить соответствующую инфекционную безопасность.

— И насколько успешно это удалось сделать?

— На самом деле эта задача очень не простой! К сожалению, не только в Центральной городской больнице Алматы, но и во многих других многопрофильных стационарах страны, а чуть раньше в Нур-Султане, произошли экстренные случаи. Нам их удалось локализовать после того, как пришло понимание в необходимости шлюзовых подходов. Что любого больного надо рассматривать как потенциального носителя вируса. Там, где персонал вовремя понял, что надо делать, случаи заражения были единичными. А вот где верх взяли другие факторы наравне с потерей настороженности мы получили серьезные вспышки заболеваемости коронавирусом.

— Сработал человеческий фактор?

— Человеческий фактор оказал серьезное влияние. Все получилось, как во время войны. Наибольшие потери — это солдаты на передовой, как главная группа риска. Надо сказать, мы стали изучать опыт других, чтобы лучше понять, почему у нас так произошло. И с удивлением узнали, что есть страны, где медиков вообще никто не тестировал до появления явных симптомов. И у нас тестирование показало, что те же сотрудники Центральной городской больницы до 70% заболели в легкой форме. Большинство из них оказались бессимптомными носителями вируса. Такие же результаты дают и скрининги, которые мы проводили до сих пор. Мы поняли еще одну важную вещь. Наши инфекционные больницы, которые в основном были построены в 70-80-х годах прошлого века, не имеют важного элемента контроля за такой высококонтагиозной респираторной инфекцией, как коронавирус — современной системы вентиляции. У наших инфекционных больниц нет компьютерных томографов. Тогда как компьютерная томография (КТ) оказалась важным диагностическим инструментом, которая позволяет увидеть пневмонию на той стадии, когда человек еще не кашляет, а только-только начинает температурить. Это позволяет принять решение максимально оперативно и тем самым спасти человека.

— И потому появилась необходимость возведения новых инфекционных больниц в столице, Алматы и Шымкенте?

— Да, когда мы увидели, что на фоне продолжающегося роста заражения коронавирусом наши инфекционные больницы хоть и помогают, но полностью не справляются с возложенными на них задачами. Мы же, например, в Алматы вынуждены были перепрофилировать все госпитали министерства обороны, кроме того, отдали на борьбу с коронавирусом ряд республиканских организаций. Это институт фтизиопульмонологии, научно-исследовательский кожно-венерологический институт, госпиталь ветеранов. Потому что в какой-то момент коек стало не хватать. Потому что другие больницы — центральная, 4-я, 5-я продолжали работать в штатном режиме. Кто-то же должен был проводить те же экстренные операции на тот же аппендицит?

— Если мы про Алматы, то, что с 7-й больницей в Калкамане? Она же, наверное, самая большая в городе?

— "Семерка" — тоже осталась многопрофильной больницей, и она очень загруженная. "Первую" мы отдали под провизорный центр, БСМП – тоже под провизорный центр. При этом почему для нас было важно, чтобы в Алматы было две провизорных больницы со своими отдельными койками? Потому что мы не могли себе позволить, что в провизорном центре в палате лежали по 3-4 человека. Каждый поступающий с подозрением на коронавирус пациент должен был лежать отдельно. Потому что если у него вирусная ковидная пневмония, он мог заразить и других. К тому же не каждая ведь больница подходит к приему таких больных. Соответственно и новые инфекционные больницы себя тоже оправдали. Я сам сидел, чертил их проекты.

— Даже так. Что-то новое добавили?

— В обычной инфекционной больнице врач выходит из палаты после обхода и заходит в ординаторскую, которая находится рядом. Также и в случае с кабинетом старшей медсестры. Он тоже рядом с больничными палатами. Основной защитой были противочумные костюмы. Если посмотреть мартовские фотографии, то на них видно, что врачи и медсестры сидят в своих кабинетах в этих самых противочумных костюмах. Целый день! Психологически это очень сложно. Это обстоятельство и стало одной из причин высокого заражения среди медицинских работников. Даже в медицинской маске больше 2-х часов находиться сложно, что тут говорить о противочумных костюмах?

— Что верно, то верно…

— Потому и пришло понимание в необходимости деления инфекционных стационаров на так называемые "чистые" и "грязные" зоны. В новых больницах мы предусмотрели наличие "зоны отдыха", где медперсонал полностью переодевается, принимает душ и садится за компьютер для работы над итогами проведенного осмотр без какого-либо защитного костюма. На самом деле это очень важно, поскольку позволяет сделать режим труда намного более безопасным. Люди должны отдыхать! Нет необходимости круглосуточно сидеть возле больных. Даже в реанимационных палатах, где медперсонал постоянно находится, мы ввели трехчасовые смены, чтобы врачи и медсестры могли работать с максимальной отдачей. В инфекционных больницах старого типа такого режима труда просто нет. Понимая все это, думая о будущем, мы должны такие больницы нового типа построить в каждом регионе страны.

В Алматы каждый год холера залетает

— То есть, на Алматы, Нур-Султане и Шымкенте предлагается не останавливаться? И больницы эти будут постоянными?

— Мы должны предусматривать, чтобы такие больницы были постоянными. Хотя бы потому, что есть и другие вирусные инфекции, которые угрожают здоровью людей.

— И часто наблюдаются другие вирусные инфекции?

— В Алматы, например, ежегодно холера залетает. Бывает и сибирская язва. Корь не редкость. Мы должны осознать опасность инфекционных болезней заново. Отсюда и первая задача - необходимо кардинально перестроить противоинфекционные стационары и отделения в тех же районных больницах, сделав их отдельно стоящими корпусами. Второй пункт: ранее при наблюдаемых эпидемиях мы справлялись благодаря имеющейся структуре инфекционных больниц. Но пандемия показала, что важно как можно скорее многопрофильные больницы перевести в режим провизорных стационаров. Иначе если экстренный пациент поступает, оперировать его приходится в противочумных костюмах. Даже если это аппендицит. Чтобы такого не было, надо, чтобы все больницы были разделены на "грязные" и "чистые" зоны. Особенно в период эпидемий. К сожалению, наши больницы к пандемии оказались неготовыми.

— Но в новых больницах эти ошибки уже были учтены?

— Да, но помимо этого начались работы по перестройке той же ЦКБ в Алматы, многопрофильных больниц в других городах страны. Появляются перегородки, шлюзовые камеры для разделения потока пациентов. Эта эпидемия оказалась новой не только для нас, но и для всего мира.

— Сейчас много разговоров, что аналогичные пандемии следует ожидать и в будущем. В этой связи предполагается ли рост полномочий у органов здравоохранения и санитарных служб? Текущая пандемия уже показала значимость медицинских работников.

— Да-да, этот вопрос требует своего полного переосмысления. Та система управления, которая сформировалась в Казахстане, она была оправдана. По ней министерство здравоохранения является центральным государственным органом и обладает стратегическими функциями. То есть, оно создает программу развития, расставляет приоритеты и определяет, куда будет двигаться отечественная медицина. А вот реализация этой государственной политики возложена на местные исполнительные органы — акиматы и их управления, так называемые "горздравы" и "облздравы". Поскольку есть стратегическая направляющая, есть реализационная, то кто-то должен быть наделен контрольной функцией. Контрольно-надзорную функцию, в том числе санитарный контроль, фармацевтический контроль, контроль качества медицинских услуг у нас в стране осуществляет Комитет по контролю качества и безопасности товаров и услуг.

— Это тот, который раньше назывался санитарно-эпидемиологической службой?

— На самом деле у нас долгое время было 3 разных комитета: санитарно-эпидемиологический, фармацевтический и комитет по контролю качества медицинских услуг. Потом в рамках оптимизации мы их объединили, но служба осталась. Санитарная служба. Она сейчас находится в вертикальном подчинении, поскольку в их задачу входит контроль над соблюдением санитарных правил и норм в мирной жизни. Именно она наблюдает за деятельностью больниц, ресторанов, рынков, аэропортов и так далее. Во многих странах все это было и есть. Но в условиях пандемии мы все впервые увидели, как вся эта система работает. Стало очевидно, что переподчинение вверх или вниз проблему ее функционирования не решает. Необходима системная интеграция, потому что в любом случае на местах решение о введении карантина принимают местные исполнительные органы. В соответствии с действующим законодательством у нас любой аким области вправе ввести ЧС в своем регионе, объявить ограничения. Такими же полномочиями с точки зрения введения карантинных мер обладают санитарные службы. Но только слаженное применение этих полномочий дает какой-то эффект.

Дайте немного отдышаться

— Во время локдауна мы увидели, что слаженные действия наблюдались не везде. Не проще ли сразу в случае объявления пандемии все полномочия передавать именно санитарным врачам?

— Несколько лет назад санитарно-эпидемиологические службы находились в подчинении местных исполнительных органов. Тогда объективный контроль над ситуацией в регионах был фактически утерян. Поскольку все подчинялось акимам, бывали случаи, когда закрывались глаза на очень серьезные нарушения. Контрольно-надзорные функции и в других сферах жизнедеятельности страны, как правило, вертикальны. Например, в транспорте или образовании. Это сложившаяся система государственного управления. В нашей системе здравоохранения есть о чем подумать. Сейчас, конечно, не надо стремя голову бежать что-то там реформировать. Необходимо дождаться завершения пандемии. Проанализировать ее итоги, как на глобальном уровне, так и внутри страны. Надо понять, кто путем проб и ошибок пришел к более успешному результату в борьбе против коронавируса. К пандемии на самом деле никто не был готов. Для нас главным критерием, критическим условием была слаженность действий.

— Никто не был готов? Неужели времени на подготовку совсем не было?

— Мы начали активную подготовку к возможной эпидемии в феврале. Помню одну из последних селекторных планерок, которую мы тогда проводили. Я тогда сказал — ребята, мы уже на пороге появления коронавируса в стране. Инфекция уже начала распространяться по миру, и нельзя исключать, что она уже зашла к нам. Поэтому над решением проблемы необходимо работать всем вместе, сообща, и властям на местах, и санитарным службам. Если надо, то в кабинетах ночевать. Работать по старинке никак нельзя — результата точно не будет.

— И как этого добиться этого, учитывая, что облздравами акиматы управляют, а санитарная служба буквально только что вернулась в минздрав из министерства экономики?

— По идее, местная власть в лице врача выявляет случай заражения. Центральная власть в лице санитарной службы приходит к нему и проводит эпидрасследование, выявляя все контакты заболевшего человека. Полученную информацию передает местной власти, которая в лице скорой помощи госпитализирует всех контактных лиц. Центральная служба дезинфицирует очаги и наблюдает за заболевшими людьми. Все действия должны быть максимально синхронными. Пандемия стала для нас и хорошей школой, и серьезным испытанием.

— Но и без скандалов тоже не обошлось. Например, в связи с выплатами медикам дополнительных надбавок. В социальных сетях эта тема остается одной из самых обсуждаемых.

— Знаете, никто не пытался кому-то отказать в выплатах, сэкономить деньги. Все понимали и понимают ту громадную роль медиков, которую они сыграли во время карантина. На мой взгляд, ситуация была настолько острой и тяжелой, что акиматам просто не хватило времени сесть, вникнуть и тщательно все сделать. Я их понимаю, поскольку видел, насколько трудно было им работать в режиме оперативной ЧС. И им еще сказали — персонально посчитайте кому и сколько денег надо. На самом деле к этому вопросу второпях нельзя подходить. Необходимо было тщательно подготовиться. Президент объявил 30 марта, а 5 апреля уже должны были начислить почти 26 тысячам человек. Конечно, были сбои, были ошибки. Но мы их исправляли, делая дополнительные перечисления. Плохо, как некоторыми все это было воспринято. Мы стали жить в несколько ином обществе и, соответственно, появились люди с каким-то искривленным видением ситуации. Иногда неадекватной. Да, есть сбои — мы их не отрицаем, есть ошибки — мы их признаем. Но необходимо понимать, какой ценой все это дается, какая работа была проведена. Сейчас еще не время радоваться чужим ошибкам. Нашлись и такие, кто стал упорно вбивать брешь между минздравом и властями на местах.

— А разве в этом вопросе нет проблем, нет разногласий?

— Нет никакой несогласованности! Эти люди между собой годами работали и продолжают работать! Но кто-то на этой теме решил, как сейчас говорят, хайпануть, раскручивая скандал. Поэтому я и призвал своих коллег не реагировать на все это. Не время сейчас ругаться. Никуда эти деньги не денутся, все вам будет выплачено! Да, кто-то чего-то не досчитался. Но обратитесь к членам известной вам комиссии, комиссия все рассмотрит. То же самое по выплатам в связи с заражением. Все учтено, все нормативные положения приняты. Просто дайте немного отдышаться!

Продолжение следует…

---